Os ligamentos cruzados são assim chamados por se cruzarem, formando assim o pivot central do joelho. São ligamentos que ficam dentro da articulação, portanto intra-articulares, mas extrassinoviais, já que são envolvidos pela membrana sinovial dentro do joelho.
O ligamento cruzado anterior tem suas fibras partindo da região anterior da tíbia, sendo que suas fibras mais laterais partem da inserção do menisco lateral e partindo em direção posterior e lateral irá se fixar no parede posteromedial do côndilo femoral lateral.
O Ligamento cruzado posterior parte da região posterior da tíbia, um pouco abaixo da margem articular e se insere na região anterolateral do côndilo femoral medial. Ele possui quase duas vezes a espessura do ligamento cruzado anterior.
Ambos os cruzados são estabilizadores potentes da translação anterior do joelho, no caso do LCA e da translação posterior do LCP, mas também tem importante função na estabilização rotacional e em varo e valgo.
São estruturas compostas por fibrocartilagem e que aumentam a congruência da articulação. Possuem cerca de 10 a 12 cm de extensão e altura media de 6 mm para o medial e 8 mm para o lateral. O medial tem o formato da letra C e o corpo posterior dele é o mais espesso.
Meniscos medial e lateral, observe que o medial tem o corno anterior mais fino e o posterior mais espesso, enquanto que o menisco lateral tem espessuras simétricas dos seus cornos anterior e posterior
O lateral tem o formato da letra O. Se fizermos cortes frontais os meniscos tem um aspecto de cunha ou triangulo, sendo que a parte próxima a capsula é a base desse triângulo e a parte mais articular o ápice do triângulo .
Os meniscos e conectam a outras estruturas, à cápsula articular suas inserções na área intercondilar anterior e posterior da tíbia, na região anterior os meniscos se unem pelo ligamento intermeniscal transverso. Eles se ligam ao ligamento colateral tibial ao tendão poplíteo, ao musculo semimembranáceo e ao ligamento cruzados posterior por meio dos ligamentos menisco femorais de Humphrey e Wrisberg.
De modo geral, as lesões do ligamento cruzado anterior ocorrem após um evento traumático bastante específico, uma entorse. Essa entorse ocorre durante a prática desportiva como no futebol, basquete, vôlei, esqui, mas pode ocorrer após atropelamentos ou outros acidentes de trânsito. Com contato direto ou sozinho. Esta entorse geralmente é muito dolorosa e incapacitante. Em muitos casos, o paciente procurará o atendimento de emergência e as radiografias não costumam apresentar qualquer alteração. Se a lesão não for diagnosticada na fase inicial, geralmente ocorre uma melhora da dor, do inchaço e da amplitude de movimento após algumas semanas. Alguns pacientes chegam a tentar a voltar a praticar esportes e percebem que o joelho não é mais confiável e percebem que há uma instabilidade. Em muitos casos, após falseios repetidos, a pessoa procura o ortopedista e o diagnóstico de ruptura do ligamento cruzado anterior é estabelecido.
Já as lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) ocorrem em acidentes de maior energia como acidentes de moto, atropelamentos ou num acidente de carro quando a perna se choca contra o painel do veículo. Mas pode ocorrer em entorses desportivos mais graves, porém com maior grau de energia do que o do LCA.
Sintomas de insegurança no joelho, episódios de falseio ao fazer movimentos de mudança de direção, que são muito comuns na prática de alguns esportes como o futebol. A dor pode ocorrer após os falseios, mas pode ocorrer quando há lesões associadas como as lesões do menisco e da cartilagem articular. O exame físico ortopédico bem feito pode dar o diagnóstico da lesão com bastante precisão por meio de manobras que evidenciam a falta do LCA, sejam pela maior anteriorização da tíbia em relação ao fêmur como nas manobras de Lachman ou da gaveta anterior ou nas manobras que evidenciam a instabilidade rotacional como o Pivot-shift.
A radiografia simples na fase aguda geralmente é normal, mas é importante para descartar lesões capsulo-ósseas. A ressonância magnética é de grande valia para o diagnóstico das lesões do ligamento cruzado anterior, mas principalmente para avaliar lesões associadas de outros ligamentos como o ligamento colateral medial, do ligamento anterolateral do joelho e do canto pósterolateral, lesões meniscais, lesões da cartilagem, edema ósseo entre outras, o que é de grande valia para o planejamento do tratamento cirúrgico.
Em pacientes com lesão aguda do LCA, após a primeira entorse é muito comum que o joelho fique inchado rapidamente, logo após a entorse. Isso se explica por ser o ligamento bastante vascularizado e sua ruptura leva a um extravasamento de sangue para dentro da cavidade articular. A esse extravasamento dá-se o nome de hemartrose. Vários estudos dão conta de que um derrame articular com sangue estão relacionados a lesões do LCA em mais de 80 % dos casos. Já nos casos em que a lesão ligamentar é mais antiga pode haver um derrame articular inflamatório (água no joelho) devido a lesões do menisco ou da cartilagem articular.
Nem sempre. Dependendo da idade, do nível de atividade da pessoa e do grau de instabilidade, pode-se optar pelo tratamento conservador, por meio de fisioterapia e adaptação das atividades. Os critérios para indicação ou não da cirurgia do ligamento cruzado anterior são relacionadas ao nível de atividade, a participação em esportes que envolvam saltos, giros, mudança de direção (ex. futebol, vôlei, dança, esqui, basquete), mas também a presença ou não de lesões associadas (menisco, cartilagem e outros ligamentos) e o grau de frouxidão ligamentar por meio das manobras clínicas. Assim, em alguns casos selecionados, com pouca instabilidade e sem dor, pode-se optar pelo tratamento não-cirúrgico, que envolve fisioterapia e mudança de atividades. Entretanto em pacientes mais jovens, com instabilidade maior, lesões associadas, a tendência é optar pelo tratamento cirúrgico.
A Reconstrução ligamentar é a cirurgia que visa por meio da utilização de enxertos de tendões ou ligamentos reconstruir a função de um ligamento rompido. O objetivo da cirurgia de reconstrução do ligamento é restaurar a estabilidade ligamentar perdida após uma lesão.
O objetivo das reconstruções ligamentares do joelho são a restauração da anatomia e da estabilidade com o posicionamento adequado dos enxertos o mais próximo ao do original levando à melhora da dor e da função à níveis semelhantes aos de antes da cirurgia.
A lesão de um ligamento ocorre quando existe um trauma ou em atividades esportivas, especialmente em esportes de contato como no futebol. As lesões podem ocorrer nos ligamentos colaterais (ligamento colateral medial ou ligamento colateral lateral) ou nos ligamentos cruzados. As lesões do ligamento cruzado posterior são mais frequentes em traumas de alta energia como em acidentes de moto ou de carro. O cruzado anterior é mais frequentemente lesionado após uma entorse.
Como estes ligamentos são intra-articulares e extrassinoviais, quando rompem não conseguem cicatrizar-se, levando a instabilidade articular. Por isso a manifestação da lesão do LCA ou do LCP é o falseio ou a sensação de que o joelho não tem estabilidade. Sendo assim, faz-se necessária a utilização de enxerto ligamentar. O enxerto é um tecido que vai substituir o outro, que no caso é o ligamento. Os enxertos mais comumente utilizados são os do próprio paciente e do mesmo lado que será operado. São eles os tendões flexores, que são os tendões semitendíneo e o grácil da coxa, o terço central do tendão patelar e o terço central do tendão quadricipital. Todos esses têm uma resistência mecânica semelhante à dos ligamentos cruzados e dão baixa morbidade à área doadora.
Após a retirada do enxerto o procedimento é feito por artroscopia. Durante a artroscopia, observa-se toda articulação do joelho, os meniscos, a cartilagem articular, corrigem-se as eventuais lesões e são feitos os túneis por onde o enxerto será colocado e que serão com parafusos ou outros dispositivos de fixação. A cirurgia de reconstrução ligamentar é idealmente feita com a substituição (reconstrução) com um enxerto resistente, tratando-se das lesões associadas (menisco, ligamentos periféricos e lesões condrais), com um posicionamento adequado dos túneis, com a tensão apropriada e com uma fixação que permita a reabilitação precoce.
Sem dúvida, a participação do fisioterapeuta é fundamental na recuperação da cirurgia do ligamento cruzado anterior (LCA). Existem protocolos bem estabelecidos para a reabilitação, que iniciam já na primeira semana após a cirurgia, ou até antes da cirurgia, até o retorno à prática desportiva. Para tanto, é fundamental respeitar o tempo adequado para a integração do enxerto.
Não foi comprovado ainda na literatura médica que a realização da cirurgia ligamentar do joelho evite artrose. Porém, pode-se dizer que ao impedir a ocorrência dos falseios, acaba impedindo lesões associadas dos meniscos e da cartilagem que por fim acabarão intensificando o processo que leva a osteoartrose. Assim, a cirurgia ligamentar tem um efeito positivo na prevenção e evolução da artrose.
Durante muitos anos as cirurgias realizadas nos joelhos eram feitas por meio de amplas incisões para a correção de transtornos ligamentares, meniscais ou da cartilagem, que erm chamados à época de desarranjos internos do joelho. Com o advento do artroscópio tudo mudou. Esse aparelho, composto por uma câmera e uma fibra óptica que ilumina a articulação, permitiu com mínimas incisões as lesões e demais estruturas das articulações pudessem ser vistas e tratadas de forma pouco invasiva.
Atribui-se ao Dr. Kenji Takagi, da Universidade de Tóquio, o feito de introduzir uma câmera de endoscopia em um joelho. Isso ocorreu em 1918. Mas foi após a segunda guerra mundial que se desenvolveu mais amplamente a tecnologia da artroscopia. Mas foi na década de 1970 que se desenvolveu mais amplamente e se difundiu. Foi a partir de então que se ampliou mais o conhecimento das patologias do joelho e técnicas de reconstrução através de artroscopia. Hoje com o artroscópio é possível tratar da grande maioria das patologias do joelho. Desde lesões da cartilagem articular, dos meniscos, da membrana sinovial e dos ligamentos.
Os meniscos são estruturas que aumentam a congruência da articulação do joelhos e tem várias funções na distribuição do líquido sinovial, na absorção de impacto, funcionando como um amortecedor e também contribui para a estabilização. Ele é composto de fibras colágenas e elásticas que dão aos meniscos essa propriedade de distribuição de forças. Com a idade, há uma perda da elasticidade do menisco. Assim, a lesão do menisco pode acontecer em jovens que tiveram uma entorse do joelho com mecanismo de rotação ou associada a uma lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) ou em pessoas que tem alguma degeneração (desgaste do menisco) e que faz parte do quadro inicial de osteoartrose.
Antes do advento da artroscopia, fazia-se com frequência a meniscectomia total aberta. Com a artroscopia, é possível retirar um pequeno fragmento do menisco onde a lesão está presente ou o reparo da lesão meniscal, sendo este tratamento ideal por meio de suturas. A preservação do menisco mantém a sua estrutura e função e impedem o desgaste da articulação (artrose). Já as lesões degenerativas do menisco devem ser avaliadas com muito critério, sendo a indicação de cirurgia, mesmo artroscópica, indicadas excepcionalmente. Nestes casos, o tratamento fisioterápico, o uso de medicamentos condroprotetores e eventualmente infiltrações articulares com ácido hialurônico podem ser opções mais indicadas.